PREGUNTA COMPLETA:

¿Una mayor conciencia de enfermedad mejora el pronóstico de pacientes diagnosticados de Trastorno Psicótico?

Paciente o problema: trastorno psicótico.
Intervención: conciencia de enfermedad.
Comparación:
Resultado esperado: mejoría del pronóstico en sujetos con elevado nivel de conciencia de enfermedad.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

Se realizó una búsqueda en PubMed empleando los descriptores “insight” AND “schizophrenia”, restringida a artículos de revisión publicados en los últimos 5 años, lo que produjo un total de 94 referencias, de las que fueron seleccionadas 6. Otra búsqueda en Trip Database empleando el algoritmo de Búsqueda avanzada, con los descriptores “insight” y “psychosis” y restringida a los últimos 3 años, produjo 11 referencias, de las que se seleccionaron 2.

RESUMEN DE LA EVIDENCIA:

Una revisión narrativa (1) concluye que el insight o conciencia de enfermedad es un fenómeno multidimensional vinculado a déficits cognitivos (tratamiento de la información y cognición social). Esta revisión concuerda con un reciente metanálisis (2) en el pobre pronóstico asociado a la falta de insight en las personas diagnosticadas de trastornos psicóticos. Este metanálisis concluyó que la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la psicoeducación eran intervenciones prometedoras que podían modificar los niveles de insight; sin embargo, la calidad de los datos revisados era débil, y los tamaños de efecto observados de pequeña a moderada. El mismo metanálisis concluyó asimismo que la mejoría en el insight no estaba asociada a un aumento de la sintomatología depresiva.

Sin embargo, otra revisión narrativa encuentra que el incremento del insight puede conllevar la paradoja de producir incrementos en los niveles de depresión y en la disminución de la autoestima en los pacientes (3). En esta línea, un reciente estudio encontró que pacientes con insight parcial y síntomas depresivos moderados, mostraban mayor nivel de estigma internalizados, que los pacientes con pobre insight y depresión ausente o mínima (4); asimismo, las personas con buen insight y depresión ausente o mínima no mostraban este efecto. El hallazgo del papel mediador que parece guardar el estigma internalizado entre el insight y los niveles de depresión, el funcionamiento social y los niveles de autoestima, fue encontrado en un estudio anterior (5), que mostró que los pacientes con alto insight y mínimo estigma, puntuaban alto en esperanza y en nivel de funcionamiento social, deteriorándose estas puntuaciones cuando aumentaba el nivel estigma internalizado.

En estrecha relación con la paradoja del insight, se han encontrado datos de que un nivel elevado de insight puede dar lugar a un aumento en la frecuencia de intentos de suicidio y de suicidio consumado entre pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Una actualización sistemática (6) no encontró datos que apoyaran este relación, que parecía estar mediada por los niveles de depresión y de desesperanza. Sin embargo, un estudio con pacientes con un primer episodio psicótico (7) encontró que los pacientes con mayor nivel de insight, mayor nivel de depresión, y creencias más negativas sobre la psicosis, tenían un mayor riesgo de suicidio. Otro estudio (8) encontró hallazgos parecidos en pacientes diagnosticados de esquizofrenia, concluyendo que mayores niveles de insight, depresión y desesperanza eran factores de riesgo principales para el comportamiento suicida en esta población clínica.

REFERENCIAS:

(1) Raffard, S., Bayard, S., Capdevielle, D., Garcia, F., Boulenger, J.P. y Gely-Nargeot M.C. (2008). Lack of insight in schizophrenia: a review. Encephale, 2008 Oct; 34(5): 511-6; doi: 10.1016/j.encep.2007.10.012. Epub 2008 Mar 4.

(2) Pijnenborg, G.H., van Donkersgoed, R.J., David, A.S. y Aleman, A. (2013). Changes in insight during treatment for psychotic disorders: a meta-analysis. Schizophr Res. 2013 Mar;144 (1-3): 109-17; doi: 10.1016/j.schres.2012.11.018. Epub 2013 Jan 8.

(3) Lysaker, P.H., Vohs, J., Hillis, J.D., Kukla, M., Popolo, R., Salvatore, G. y Dimaggio, G. (2013). Poor insight into schizophrenia: contributing factors, consequences and emerging treatment approaches. Expert Rev Neurother. 2013 Jul; 13 (7): 785-93; doi: 10.1586/14737175.2013.811150.

(4) Lysaker, P.H., Vohs, J., Hasson-Ohayon, I., Kukla, M., Wierwille, J. y Dimaggio, G. (2013). Depression and insight in schizophrenia: comparisons of levels of deficits in social cognition and metacognition and internalized stigma across three profiles. Schizophr Res. 2013 Aug; 148 (1-3): 18-23; doi: 10.1016/j.schres.2013.05.025. Epub 2013 Jun 15.

(5) Lysaker, P.H., Roe, D. y Yanos, P.T. (2007). Toward understanding the insight paradox: internalized stigma moderates the association between insight and social functioning, hope, and self-esteem among people with schizophrenia spectrum disorders. Schizophr Bull. 2007 Jan; 33 (1): 192-9. Epub 2006 Aug 7.

(6) López Moríñigo, J.D., Ramos Ríos, R., David, A.S. y Dutta, R. (2012). Insight in schizophrenia and risk of suicide: a systematic update. Compr Psychiatry. 2012 May; 53 (4): 313-22; doi: 10.1016/j.comppsych.2011.05.015. Epub 2011 Aug 6.

(7) Barrett, E.A., Sundet, K., Faerden, A., Agartz, I., Bratlien, U., Romm, K.L., Mork, E., Rossberg, J.I., Steen, N.E., Andreassen, O.A. y Melle, I. (2010). Suicidality in first episode psychosis is associated with insight and negative beliefs about psychosis. Schizophr Res. 2010 Nov; 123 (2-3): 257-62; doi: 10.1016/j.schres.2010.07.018. Epub 2010 Aug 3.

(8) Kao, Y.C. y Liu, Y.P. (2011). Suicidal behavior and insight into illness among patients with schizophrenia spectrum disorders. Psychiatr Q. 2011 Sep; 82 (3): 207-20; doi: 10.1007/s11126-010-9161-z.

CONCLUSIONES:

Parece existir acuerdo en que mayores niveles de insight o conciencia de enfermedad entre los pacientes diagnosticados de esquizofrenia, permiten en general un mejor pronóstico en diversas variables (repercusión de los síntomas, funcionamiento social, adherencia al tratamiento, etc.), en comparación a aquellos pacientes que muestren niveles inferiores de insight. Asimismo, algunas intervenciones psicosociales parecen prometedoras para aumentar los niveles de insight (TCC, Psicoeducación) según los datos disponibles.

Sin embargo, si a los niveles elevados de insight se les asocian otras variables como la depresión, la desesperanza, y el estigma internalizado o creencias negativas sobre las psicosis, el pronóstico puede deteriorarse, aumentando además el riesgo de suicidio entre esta población clínica. No obstante se precisa de mayor investigación de calidad que permita responder a esta pregunta con menor nivel de incertidumbre. Asimismo, existe acuerdo en que el insight es un fenómeno multidimensional, por lo que a la hora de diseñar programas específicos dirigidos a obtener su aumento, debe tenerse en cuenta esta naturaleza, para evitar en la medida de lo posible, introducir a los pacientes en la paradoja del insight.

EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA:

AUTOR:

Francisco Javier Carrascoso López. FEA Psicología Clínica. AGS Sur de Sevilla. Servicio de Atención al Profesional (SAP) de Psicoevidencias.es.